User ID Loket (wajib) Nama Lengkap (wajib) Alamat Lengkap (wajib) Kabupaten/Kotamadya (wajib) Propinsi (wajib) No. HP (wajib) No. KTP (wajib) No. Rekening, Atas Nama, & Nama Bank (wajib) Nantinya nomor rekening ini digunakan untuk tujuan transfer fee korwil Anda. Email Anda (wajib) Disarankan menggunakan GMAIL
